Een hamstringblessure? Nooit eenvoudig!

Naar aanleiding van de hamstringblessure van Romelu Lukaku in de aanloop naar het WK in Qatar, zou ik het in deze blogpost hebben over hamstringletsels in het voetbal. We hebben allemaal kunnen vaststellen hoezeer een zware hamstringblessure niet alleen impact heeft op korte termijn, maar zelfs een heel seizoen kan beïnvloeden. 

Ondanks de steeds beter wordende medische begeleiding in het Europese en mondiale topvoetbal en de toegenomen focus op fysieke data, zien we nog steeds een toename in het aantal hamstringletsels terwijl de meeste andere blessures wel in frequentie afnemen. 

Vandaag wil ik kort even toelichten welke factoren aan de basis kunnen liggen van deze vaststelling. 

De hamstringgroep bestaat uit drie individuele spieren: de semimembranosus, de semitendinosus en de biceps femoris. Deze laatste twee hebben een gezamelijke pees aan de oorsprong die nadien naar distaal/beneden toe ook tussen de twee spieren blijft lopen en er zo echt voor gaat zorgen dat ze heel nauw samenwerken in het hoogste deel (dichtst naar de heup/bil toe). Naar distaal/beneden toe laten deze spieren elkaar ‘los’, waarbij de semitendinosus helemaal op de binnenkant onder de knie ‘insereert’/vasthecht terwijl de biceps femoris een bijkomend deel ‘ontvangt’ (de short head van de biceps femoris) en daarmee onderaan gaat vasthechten op de kop van het kuitbeen (dus aan de buitenzijde van de knie). De semimembranosus start weliswaar afzonderlijk van de twee andere spieren, maar ook op de zitknobbel, en hecht aan op de achter- en binnenzijde van de knie. Je merkt het al: de drie hamstringspieren vertrekken nagenoeg samen maar hebben nadien een verschillend verloop. Dit is nodig om de biomechanische balans in de verschillende hoeken die we maken tijdens het voetballen/sporten te vrijwaren. 

Hoewel het eerste deel van mijn blog theoretisch is, wil ik jullie toch ook wat praktische informatie geven. Want pijn in een hamstringspier of in de hele groep is nagenoeg nooit onschuldig. De enige uitzondering is eigenlijk globale spierpijn die zich niet alleen aan 1 zijde in de hamstringgroep voordoet, maar in meerdere spiergroepen, zowel links als rechts. Dit kadert regelmatig in DOMS (delayed onset muscle soreness): dit is spierpijn doordat de spieren zwaarder belast zijn dan ze eigenlijk gewoon zijn maar waarbij er geen acute schade opgetreden is. Als een zelfde pijn zich ontwikkelt in 1 hamstringspier, is dit al veel minder onschuldig, zelfs als de echografie of mri geen letsel toont. Dan gaat het immers om een functioneel letsel.

Het essentiële verschil tussen een functioneel letsel en een structureel letsel is dat er bij een structureel letsel op beeldvorming afwijkingen zijn die aantonen dat de spier schade heeft opgelopen.

Bij een functioneel letsel is er geen schade aan de spier, maar desondanks functioneert de spier niet goed. Soms wordt hierbij (verkeerdelijk) over een contractuur gesproken want een spiercontractuur is eigenlijk een symptoom (verhoogde spierspanning) en geen diagnose. Een functioneel hamstringletsel lijkt onschuldig omdat er geen spierschade is, maar leidt heel vaak tot recidieven en bij veel sporters dus ook tot frustraties want ‘ze zien niets (op echo/mri), maar ik kan toch niet spelen/sporten’. Om die functionele letsels op te lossen en een heleboel frustratie te vermijden, moet de oorzaak van de blessure opgespoord worden. Die kan in de spier zelf liggen, maar dat is eerder uitzonderlijk; veel vaker ligt de oorzaak elders in de kinetisch ketting. Dit kan de heup zijn, maar vaak ook de rug. Daarom is een ruime blik op de blessure vereist. 

Het nadeel van een structureel letsel is uiteraard dat er wel schade is aan de spier. Anderzijds is dit voor ons, artsen, ‘makkelijker’ in te schatten: aan de hand van een goede anamnese, een grondig klinisch onderzoek en gerichte beeldvorming kunnen we een exacte diagnose stellen en de bijhorende revalidatietermijn bepalen waardoor het risico op herval kleiner is dan bij functionele letsels. 

De München consensus groep (een internationaal gezelschap van gerenommeerde sportartsen) heeft het onderscheid tussen functionele en structurele letsels mooi in een classificatiesysteem gegoten. Het grote voordeel van deze Munchen classificatie is dat ze ook toepasbaar is op de recreatieve sporter. In de topsport gebruiken we vaak de BAMIC classificatie (deze kan je makkelijk online vinden) maar die vereist een snelle mri en dat is niet van toepassing in ons gezondheidssysteem. 

Net door dat onderscheid tussen echografie en mri komen we ook uit bij een valkuil in geval van structurele letsels: het is helemaal niet evident om kleinere letsels te visualiseren op echografie. In dat geval kan de echografie al eens ‘vals negatief’ zijn (er wordt onterecht besloten dat er geen letsel te zien is). Maar ook belangrijke letsels, met name letsels aan de pees die zoals hoger beschreven deels in de spier loopt, kunnen makkelijk gemist worden op echografie. Dit gegeven indachtig wil ik toch begrip vragen voor de radiologen die vaak een moeilijke taak hebben bij het opsporen van hamstringblessures op echografie. Kortom: het is zeker niet zo dat de radioloog zijn taak niet naar behoren heeft uitgevoerd als de echografie geen letsel toont en de mri (die veel performanter is in geval van spierletsels) nadien wel. Het bewijst enkel de complexiteit van dit soort blessures. 

En dan komen we eigenlijk terug uit bij het begin:

Pijn aan de hamstring is zelden onschuldig en een negatieve echografie is dus zeker geen vrijgeleide om rustig verder te sporten.

Gezien het belang van de hamstringspieren bij alle explosieve sporten, dient pijn in deze spiergroep altijd grondig onderzocht te worden om de juiste aanpak te verzekeren.

Referenties:

• Foto: sportsinjurybulletin.com
• Tabel: http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2012-091448