Terug naar home

Lidmaatschap met domiciliëring

Persoonlijke gegevens

Voornaam*

Naam*

Adres*

Geadresseerde

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

LandAfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBritse MaagdeneilandenBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCaribisch NederlandCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmaseilandCocoseilandenColombiaComorenCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFrans-PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHongarijeHongkongIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKleine afgelegen eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKosovoKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkOegandaOekraïneOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre en MiquelonSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint-Helena, Ascension en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke Sahara/SADRWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-Georgia en de Zuidelijke SandwicheilandenZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserlandÅland

Beroep*

• Huisarts
• Andere arts-specialist
• Psycholoog
• Sportarts
• Tandarts
• Sportpsycholoog
• Cardioloog
• Apotheker
• Bewegingswetenschapper
• Endocrinoloog
• Kinesitherapeut
• Bewegingsdeskundige
• Fysisch arts / Revalidatie arts
• Sportkinesitherapeut
• Sportleraar
• Longarts
• Diëtist
• Trainer
• Orthopedisch chirurg
• Sportdiëtist
• Student
• Radioloog
• Podoloog
• Andere
• Gynaecoloog
• Osteopaat

Riziv nummer

(x-xxxxx-xx-xxx)

E-mailadres*

Wachtwoord*

Voer het wachtwoord hieronder nogmaals in om het wachtwoord te bevestigen.

Lid van deelvereniging

Axxon & BFSPDomus MedicaRBPASKASPVVBVD

Wil je onze nieuwsbrief ontvangen?

• Stuur mij maandelijkse updates over Gezond Sporten

Facturatie gegevens

BTW nummer

Enkel indien van toepassing. Beginnen met 'BE', zonder spaties of punten

Het adres "Factuuradres" is anders dan het standaard adres

Factuuradres

Vernoem je activiteit of organisatienaam in het 'Geadresseerde' veld

Geadresseerde

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

LandAfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBritse MaagdeneilandenBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCaribisch NederlandCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmaseilandCocoseilandenColombiaComorenCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFrans-PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHongarijeHongkongIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKleine afgelegen eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKosovoKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkOegandaOekraïneOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre en MiquelonSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint-Helena, Ascension en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke Sahara/SADRWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-Georgia en de Zuidelijke SandwicheilandenZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserlandÅland

Lidmaatschap

Type lidmaatschap*

• Lidmaatschap GS via domiciliëring: €70
• Lidmaatschap Deelvereniging via domiciliëring: €30

Rekeningnummer*

IBAN

BIC

Accepteer automatische incasso afspraak

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Gezond Sporten.*

Registreer lidmaatschap